Archive for 10月, 2008

10月 31 2008

外傷の湿潤療法

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外傷はまず「洗浄する」「消毒しない」「乾燥させない」

すりむき傷などの傷に対して以前は消毒をしてガーゼを当てるという処置が一般的でしたが、ガーゼは乾燥して傷にこびりつき、はがすときは痛いし、再度出血するようなこともあります。最近、外傷はまず水道水または生理食塩水でよく洗浄し、傷を乾燥させないような創傷被覆材を貼るという湿潤療法が一般的になりつつあります。

なぜ洗浄するのか

まず、傷が汚れていると細菌の温床になりますから、化膿するリスクが高まります。砂などが入ったままだと刺青のように黒く後々まで色が残る原因になります。水道水などの流水で物理的に汚れを洗い流し、細菌の絶対数を減らすというのがまずは重要なことです。

なぜ消毒をしないのか

消毒薬は確かに細菌にも作用しますが、ヒトの細胞にも作用します。細菌よりヒトの細胞の方が弱いので、傷を治そうとする細胞に大きなダメージを与えてしまうのです。一方、いくら消毒しても細菌数はゼロにはなりませんし、時間がたてばまた増えていきます。それよりは水で洗ってやれば、ヒトの細胞にあまりダメージを与えずに細菌数を限りなく減らすことができます。また、消毒よりは洗浄のほうが痛みもはるかに少ないのです。傷をぬらすと化膿するというのは日本だけの迷信のようです。もちろん汚染された水はいけませんが、日本の水道水はたいへん質がよいので細菌はほとんどゼロに近いと考えてよいでしょう。

なぜ乾燥させないのか

細胞が増えるためには水分や 栄養、成長因子のように細胞を刺激して成長を促すような物質が必要です。傷口が一見ジュクジュクとしてみえるのは、浸出液といってそういった水分や栄養、成長因子などを含んだ液体が組織から出てきているからです。ガーゼを貼って傷が乾いてしまったらこの大事な液体が細胞に作用することができませんから、細胞の増殖が妨げられ、傷の治りが遅くなります。このことは、ヒトの細胞培養をするときに乾燥させると死滅することでも明らかです。傷を乾燥させないために傷に貼るもの(創傷被覆材)として、医療用のもの、薬局などで市販されているものがいくつかあります。

創傷被覆財の種類

(1)薬局などで市販されているもの

  ニチバン:ケアリーヴ バイオパッド

  ジョンソン・エンド・ジョンソン:キズパワーパッド 

  などがありますが、私は使用したことがないので使い勝手などはよくわかりません。

(2)医療用のもの

  医療用のものは多種多様ですが、そうそう何種類も用意できるものでもありません。
  私の使い分けとしては、

  受傷当日など出血があるとき
  アルギン酸塩被覆材(カルトスタット:Convatecなど)。
  スライサーなどで指先を削ぐようにできた傷の止血にも使います。
  これらの上から透明のフィルムドレッシングを貼ります。

  浅めの皮膚欠損で浸出液が少ないとき
  ハイドロコロイド・ドレッシング材(デュオアクティブET:Convatecなど)。
  デュオアクティブのシリーズの薄いもので、色も目立ちません。
  指などの曲がったところにもなじんで貼りやすいのが便利です。

  深い傷で浸出液が多いとき
  ウレタンフォーム・ドレッシング材(ハイドロサイト:Smith & Nephewなど)。
  浸出液を吸収しながらも創に固着しない被覆材。
  浸出液が減って創が浅くなってきたら適宜デュオアクティブETなどに切り替えます。

(3)医薬品ではないもの
  食品用ラップを創の被覆に用いることがあります。
  しかし、これは目的外使用になるので医師の指導のもとに行うべきだと思います。
  褥創(とこずれ)の処置には威力を発揮します。

注意すべきこと 

どんな医薬品、治療法にも注意すべきことはあります。咬傷(ヒト、猫、犬にかまれた傷)、深い傷、何かに挟まれたなど圧力を受けた傷、すねの前面の傷は特に化膿しやすいので要注意です。一般に小さな子どもは大人より傷が化膿しやすいようです。 

創傷被覆材を長期間貼っていると、浸出液の刺激で周囲の皮膚がかぶれることがあるので1日1回はがして傷を洗って貼り替えることをおすすめします。

治った後は色素沈着しやすいので、露出部位であれば紫外線対策を怠らないようにしましょう。半年くらいは気をつけたほうがよいと思います。

上記内容については別冊PHP2007年11月号に 私のコラムが掲載されています。

なお、夏井 睦(なつい まこと)先生の新しい創傷治療というホームページにはさらに詳しい説明や症例提示がありますので参考にしてください。

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10月 30 2008

11月祭のイベント会議

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本日は11月祭のイベントの内容について会議を行いました。

まず、ミニレクチャーを2,3計画しています。

(1)医療崩壊について・・・これは今まさにホットな話ですね。

(2)医療における男女共同参画…なんじゃそりゃと思われるかもしれませんが、ひとつは女性医師支援問題、もうひとつはヒトが生まれてから死ぬまでにどのように医療とかかわっていくかという話で、特に「女性」に的を絞って話をしようかなという計画です。

また、医学部の学生が学生の視点でまとめた病気の話をする予定です。

ロールプレイングですが、これがかなり面白くなりそうな内容で、たとえば、

医師が患者に手術についての説明をしている場面

夜間の救急にきた○○の患者に対応する医師

代替医療(怪しげな健康食品など)を試したいという患者とそれに対応する医師

夜中に患者の受け入れ先を電話で懸命に探す医師と断る受け入れ先

などです。これらのロールプレイを通して医師と患者のギャップについて何らかの示唆が得られるのではないかと考えています。われわれがあまりにも日常になりすぎて見落としてしまっていること、患者側が全く想像しえないであろう医師の立場などを議論するまじめな企画です。

そのほか、蘇生用人形で蘇生の練習をしたり、AEDトレーニングキットでAEDの扱いを学んだり、外科医の基本「糸結び」大会をしたりと体を動かす企画もあります。

AEDは医師でも触ったことがない人が多いと思います。私も実は見たことはあっても触ったことがありません。一度触れておけばいざという時にも怖くないと思います。

是非皆さんお越しください。日時はここを見てください。

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10月 25 2008

妊婦の救急疾患

東京都内の妊婦(36)が都立墨東病院(墨田区)など7カ所の医療機関に診療を断られた後、最終的に救急搬送された墨東病院で赤ちゃんを出産後、脳内出血の手術を受け、3日後に死亡していたという気の毒なニュースが問題になっています。

お亡くなりになった方のご冥福をお祈りいたします。さぞご無念であったことと思います。

その上で、の話です。

舛添厚生労働大臣がわざわざ墨東病院を視察したとか、石原東京都知事とバトルをしているとか、そんなことまで話題になっています。

墨東病院は、緊急対応を必要とする妊婦や新生児を受け入れる都が指定した医療機関です。当直に当たる産科医師の1人が退職し、土日の当直医は一人体制になってしまい、妊婦が搬送された当日は研修医1人が当直していました。

研修医とは言うものの、後期研修医で4年目のドクターだそうです。レジデントといってよいでしょう。私が4年目というとまあ外科当直を一人でこなしていました。もちろん手術のときは指導医の先生を呼び出して一緒に手術をしていました。脳内出血の妊婦という困難な症例を当直のドクターが一人で対応できないのは当然だと思います。責めるのは気の毒です。

また、脳内出血の妊婦に緊急帝王切開および血腫除去術を行おうとすると、

産婦人科医2名

小児科医

脳外科医2名

麻酔科医

4つの科6名の医師が必要になる可能性があります。さらに、NICU(生まれてきた赤ちゃんも状態によっては新生児集中治療室に入る可能性が高いです)に空きベットがあり、手術室がスタンバイOKであり(他に緊急手術などをしている最中には受け入れは困難)ICU(緊急帝王切開および開頭術の術後のお母さんは集中治療室で管理する可能性が高いと考えられます)にも空床がなければなりません。

結構条件は厳しいです。産科だけの問題ではありません。産科の先生が受け入れようと思ってもすぐに体勢を整えられない可能性があります。脳外科のドクターが必ず当直している病院などほとんどありませんし、麻酔科医も当直ではなくオンコールで対応しているところもあります。

墨東病院で産科の当直を毎日2人体制にするとなれば(常勤医は4人なのだそうです)、ドクターの負担はさらに増え、今回の出来事(事故とは呼びたくありません)で大いに傷つき精神的にストレスを受けたであろうドクターが今後の診療に耐えていけるのか心配です。また退職者が出るのではないかと危惧されます。

舛添さんと石原さんのバトルはどうなるでしょうか。私に言わせればどっちもどっちです。国の責任とすれば医師不足に対する無策、都の責任とすれば退職した産科医の補充をしないまま「総合周産期母子医療センター」なるものを続けさせたこと、でしょうか。

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10月 24 2008

女性医師支援

医師不足が問題化して医療崩壊も進行しつつある昨今ですが、女性医師をもっと現場で活用しよう!という意見が出てきました。京大病院では女性医師支援なるものに特に取り組んでいないなあと以前から感じていました。 

先月何気なく京都大学女性研究者支援センターのホームページを眺めていると、「京都大学における男女共同参画に資する調査研究」の企画を募集していることにづきました。この企画に乗っかって調査をするとやりやすいかもしれない!と急ぎ企画書を作成して応募したところ、このたび採用が決定し、昨日会議に出席してきました。予算もつくことになりました。

テーマは「京都大学医学部附属病院において期待される女性医師支援」です。

本来私は逆差別が嫌いなので支援されなければならない立場であることには違和感を感じます。しかしながら、支援なしには物理的に仕事を続けていけないのですから仕方ありません。一方で、女性医師支援として考えられる対策として、

保育室の整備(病児保育・学童保育を含む)

勤務体制の多様化(フレックス制・時短・当直免除など)

産休・育児休暇をとりやすい制度・雰囲気作り

育児休暇からの復帰時のトレーニング身分の保証

復帰後の保育時間の確保(授乳、健診、予防接種などのための保育休暇)

周囲のドクターの意識改革勤務地の配慮(配偶者の勤務先との調整)

などが考えられると思うのですが、これらの体制を整えることは女性医師のみならず男性医師の待遇を改善することにつながると思います。例えば、医師は知識や技術を常に磨いていかなければならないので育児休暇からの復帰時のトレーニングなどは特に重要だと思います。長期間のブランクの後のトレーニング体制を整備することは、研究などで留学から帰国した医師や、大学院などで長らく基礎研究を行った後に臨床に復帰する医師の再訓練の場にもなりえます。

京大病院には女性医師支援がないと申し上げましたが、私が知らないだけで何かしらあるのかもしれません。しかし、岡山大学信州大学和歌山県立医科大学のように支援プログラムがきっちり整備されているわけではありません。

無いものは作ってみようホトトギス (???)

ではありませんが、どういうものを作るかを考えるための下調べとして今回の調査を位置づけています。時間的・経済的に効率よい支援体制ができるといいなあと考えています。

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10月 22 2008

日本医師会認定産業医

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私事で恐縮ですが、9月30日付で日本医師会認定産業医に認定されました。

講習会にたくさん行きました。京都ばかりでなく、大阪、横浜、名古屋、奈良、大津などあちこちの講習会に顔を出しました。

面白い講義もあり、面白くない講義もありましたが、普通に医者の仕事をしているのとは全く違う視点を得ることができたように思います。

産業医は労働者の健康と安全を守る仕事をしつつ、企業側に雇われる立場でもあるという微妙な立場です。しかし、予防医学という観点から、これからさらに労働者側に立った仕事が増えていくのではないかと思われます。特に最近はメンタルヘルスの問題が重視されており、講習会でもしばしば話題になりました。

まだこの資格を生かすチャンスはありませんが、機会があったら是非産業医の仕事もしてみたいと考えています。

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10月 18 2008

歯科医院の感染対策

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我々は医者ですが、歯科はほとんど勉強していないため素人です。学生のときに自分の歯型を取る実習があったくらいです。

最近個人的に歯科のドクターがどのように感染対策をしておられるのか気になって、いろいろ調べてみることにしました。

もちろん医科のドクターにとっても感染対策は重要です。先日点滴でセラチア感染症による死亡者が出たというニュースを紹介しましたが、まだ感染対策が不十分な施設はあるかもしれません。しかし、私が医者になったときから比べるとかなり感染症対策は厳密になってきました。

さて、歯科のドクターの実情についてですが、いろいろ調べてみて出てきた論文にはちょっと驚きました。平成13年の静岡県の歯科衛生士に対するアンケート調査の報告です。少し古いのですが、ある歯科のドクターによると現状も同じようなものではないかというご意見でした(その先生はかなり厳密に滅菌など感染対策をされているかたです)。

中でも一番ショッキングなデータは

手袋を患者ごとに交換している割合・・・7.4

でした。もちろん手袋ごと手洗いをしているのでしょうが・・・基本的には手袋は患者ごとに交換するべきでしょう。

矯正歯科学会に問い合わせをしてみたところ、返事が返ってきました。

・・・・・・一般の歯科における診療用ゴム手袋はお一人の患者さんに対して、その都度先生は交換しています。一般の歯科では、患者さんの歯の周りから出血することもあり、肝炎やその他の病気を患者さんに感染させたり患者さんの病気が先生や先生を介して次の患者さんを感染させる危険性があるからです。しかし、矯正歯科ではほとんど出血しない治療を取り扱っており、本当は診療用ゴム手袋は、お一人の患者さんに対してその都度先生は交換すべきですが、交換されない先生がおられることも事実です。その理由は感染する、感染される危険性が低いからであり内科の先生が診療用ゴム手袋をされていないことが多いのと同様です・・・・・・

ということでした。学会として感染対策のマニュアルやガイドラインはあるかとさらにたずねたのですが、返答をいただけませんでした。

すべての患者に対して標準的に講じるべき感染対策を標準的予防策(スタンダードプリコーション)と呼びます。内容は、
(1)血液、体液、分泌物、または汚染物に接触する際、手袋(未滅菌)を着用する。
(2)粘膜、損傷のある皮膚に触れる直前に着用する。
(3)同一患者でも微生物が高濃度に存在する部位に接触後、他の部位へ処置を移動する時は交換する。
(4)処置ごとの手袋交換が原則。
(5)使用後はすぐに外し、直ちに手洗いを行う。
(6)手袋除去は手袋の汚染表面を素手で触れないよう注意する。

口腔内は粘膜ですから手袋が必要ですが、傷のない皮膚は素手でもかまわないということになります。

京都府歯科医師会にも問い合わせをしてみました。

・・・・・院内感染を含めた医療安全にいては、本会においても重要事項ととらえ、会員の先生方には適宜周知し、徹底をお願いしているところです・・・・・

実際の対策はどうなっているのかはよくわかりませんでしたが、重要事項と認識されているようです。

私も京都府医師会(歯科医師会とは別組織)の感染症対策講習会に参加を申し込んだのですが、満席で参加できませんでした。人気があるということは他のドクターもその必要性を感じておられるからだと思います。感染症対策も日進月歩ですから(だんだん厳しくなります)定期的に情報収集をしていかなければなりません。

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10月 12 2008

京都の自転車考 その2

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京都の自転車乗りは学生が多いせいかマナーが悪すぎます。

前回と重複しますが、

(1)車道の右側を逆送する

・・・基本的に自転車も軽「車両」なので車道の左側端を走ることになっています。

【罰則】3ヶ月以下の懲役又は5万円以下の罰金/2万円以下の罰金又は科料

(2)歩道を我が物顔にベルを鳴らしながらすり抜けていこうとする

・・・そもそも自転車は原則的に車道を走るべきで、歩道を走らざるを得ないやむをえない事情がある場合のみ走ってもかまわないことになっているのです。歩行者の通行を妨げるような場合は一時停止しなければなりません。ベルで歩行者を威嚇するなどもってのほかではないでしょうか。それから、歩行者をよけるときは車道側を走ることになっています。知らない人が多すぎますね。

【罰則】2万円以下の罰金又は科料

(3)傘をさしたまま自転車に乗る

・・・片手運転は危ないし、傘で他の人の視界をさえぎることにもなり、たいへん迷惑です。

(4)ノーブレーキピストバイクを乗っている

・・・ブレーキのついていない自転車。見た目がスマートでかっこいいせいか、最近ちょくちょく見かけます。日本の公道ではブレーキのついていない自転車は禁じられているのでこれは明らかに法律違反です。乗っている本人が勝手に事故にあうのはかまいませんが、巻き込まれたら目も当てられませんね。

(5)二人乗り

・・・子どもを乗せて走る場合はまあ許されているようですが、実際はたいへん危険なのでお勧めできません。外科外来をしていると、後ろの荷台(シートを装着していても起こりえます)に乗っておいた子どもが落ちたとか足をスポークに巻き込まれたなどという外傷が多いからです。

頭を打ったのでCTをとって下さいとよく頼まれます。止めていた自転車から落ちることもよくあります。大人の自転車の座席の高さはかなり高いので後部座席から落ちて頭部を打撲したとすればそこそこのダメージを受けたと考えられます。

また、後輪のスポークに巻き込まれた傷は踵部分に生じ、アキレス腱や骨が露出するなどかなり重症であることが多いです。治癒するにも時間がかかります。「スポーク外傷」とわざわざ名前があるほどです。

(湿潤療法だと比較的治りが早いと思います・・・それでもひと月くらいか?夏井先生のHPで紹介されています

最近目撃した中ですごいと思ったのは赤ちゃんをおんぶして自転車に乗っていたお母さん。首がすわるかすわらないかといった月齢で、少なくとも座席に座らせられないからおぶっていたのだと思います・・・さらにすごいのは明らかに首がすわる前の乳児をスリングで抱っこして左手で抱えながら片手運転していたお母さん。移動手段が自転車しかないのか・・・それにしてもきわめて危険なので怖くて見ていられませんでした。赤ちゃんが大事ならやめていただきたいです。

もちろん成人が二人乗りしているなんていうのは言語道断です。

6歳未満の子供を乗せるなどの場合を除いて、原則として禁止されています。
【罰則】2万円以下の罰金又は科料

(6)子どもをヘルメットなしで乗せている親

・・・頭部を保護することは重要です。私でさえかぶっています。また、ヘルメットはサイズが合わないと効果が減ってしまいます。子どもは頭が成長するのでサイズを合わせるのはたいへんだと思いますが、そこは必要経費です。また、せっかくかぶらせるならあごひもをきちんと締めてきちんと固定させておきましょう。

(6)無灯火

昔、ライトをつけても明るくないから意味がないなどと言っていた人がいましたが、ライトをつけるのは自分の視野を確保するためではなく、対向車(あるいは人)から見えやすくするためと考えるべきです。なお、後部にも尾灯または反射器をつけることになっています。

【罰則】5万円以下の罰金

(7)飲酒運転

・・・私としてはありえないと思うのですが、結構いますね。飲みに行くときは自転車を置いていくか、押して歩いて帰るべきです。

【罰則】5年以下の懲役又は100万円以下の罰金(酒に酔った状態で運転した場合)となっております。

大学生には入学時に自転車講習会を義務付けて必須単位にしたらよいと思います。

しかし、そもそも、なぜこんなことが「医師」の会と関係あるのか?

平成19年に自転車が(第1・第2)当事者となった事故のうち、自転車側に法令違反があった割合は68.0%であり、死亡事故では、77.5%と更に高くなっています。

つまり、交通規則を守らない人は外科系の救急外来で我々と遭遇する可能性が高くなるということです。また、ルール違反の本人が事故にあうのはともかく、そういう人のせいで事故に巻き込まれる人が気の毒でなりません。

(参考)

平成20年6月1日までの道路交通法では、自転車は道路標識等により通行することができるとされている歩道を通行することができるとされていました。
この場合、道路標識等により通行すべき部分が指定されているときはその指定された部分を、指定されていない場合は、歩道の中央から車道寄りの部分を徐行しながら通行しなければなりません。
また、歩行者の通行を妨げることとなるときは、一時停止しなければなりません。

(道路交通法第63条の4)
 

平成20年6月1日より道路交通法及び同施行令の一部が改正され、施行されました。

新たに次のような場合にも歩道を自転車で通行することができるようになりました。                                   

○ 児童(6歳以上13歳未満)や幼児(6歳未満)が運転する場合                                             ○ 70歳以上の者が運転する場合                                                                        ○ 安全に車道を通行することに支障を生じる程度の身体の障害を持つ者が運転する場合
○ 車道等の状況に照らして自転車の通行の安全を確保するため、歩道を通行することがやむを得ないと認められる場合。
ただし、警察官等が歩行者の安全を確保するために必要があると認めて歩道を通行してはならない旨を指示したときは歩道を通行することはできません。

(道路交通法第63条の4第1項第2号に並びに道路交通法施行令第26号)

車道内で道路標識等により自転車の通行すべき部分が指定されているときの通行方法について一部変更がなされました。
歩道内は徐行しながら通行しなければなりませんが、歩行者がいないときは、歩道の状況に応じた安全な速度と方法で通行することができます。

(道路交通法第63条の4第2項)

歩道内に自転車の通行すべき部分が指定されている場合、歩行者はこの部分をできるだけ避けて通行するように努めなければなりません。

(道路交通法第10条第3項)

児童(6歳以上13歳未満)や幼児(6歳未満)が運転する場合、その保護者は乗車用ヘルメットをかぶらせるように努めなければなりません

(道路交通法第63条の10)

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10月 07 2008

医師会とは

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今年の4月にふと思いついて医師会に入会してみました。医師会というところがどういうものなのか以前から興味がありましたが、なかなか入会するきっかけがありませんでした。

本来医師会は開業医のドクターはほとんど入っているものですが、なぜか勤務医のドクターで入っている人はあまりいません(少なくとも私の周囲では)。しかし、日本医師会によると平成19年8月1日現在の勤務医の割合は46.7%ということですから、意外と多いように思います。一方、代議員に占める勤務医の割合は5.7%にすぎないので、日本医師会は主として開業医のドクターが運営しているというイメージはやはり正しいと思います。開業医と勤務医では若干利害が異なる状況もあるでしょうし、もう少し勤務医の視点を反映した医師会の運営をお願いしたいものです。

入会は、地区医師会→京都府医師会日本医師会と三階建てになっています。京都府医師会のみ、あるいは日本医師会のみに入会することはできません。

私の場合は大学病院に所属しているということで地区医師会は大学医師会ということになりました。問い合わせたところ取り立てて活動していないとのことでした。会員も少ないようです。

実際に医師会に入会して今のところ特典も別になく、やはり開業医のドクター向けの会かなあと感じています。それでも医師会主催のセミナーや研究会などの通知がよく来るので、ちょこちょこ参加させていただいています。また、医師会雑誌などの会報は専門外の医学・医療の話題について勉強することができるので目を通しています。ただ、いくつも学会に入会しているとあちこちから学会雑誌が送られてきて整理が大変です。こういうご時勢ですから冊子を送付するのではなくオンラインでいつでも読めるようにしていただいた方がよい(少なくともそういう手段を選択できる)と思います。

医師会に入ってお得なことといえば、救急の講習会用に練習用の人形などを借りられるということなので、大学の11月祭の企画の際に、心肺蘇生のトレーニング用の人形とAEDトレーニングキットを京都府医師会から借りてくることにしました。

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10月 02 2008

11月祭イベントの会場

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map_south0807282.gif本日総合館西棟の共西01講義室に下見に行ってきました。

入り口の階段からは一番奥になる地下の部屋で、通りすがりに寄るようなところではなく、わざわざ探して来ていただかなければたどり着かないような場所でした。残念です。

しかも普通の講義室です。

でも、ちょこちょこ宣伝していきますので、まじめに医療について考えていますという方も、仕事をしていないときの医者ってどんな感じ?程度の興味の方も、是非のぞきに来てください。

11月22日、23日の10時~16時です。

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10月 01 2008

11月祭の企画内容

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11月祭の企画が通りました。

場所は総合館西棟の共西01講義室というところだと事務局から通知がありました。学部学生であったのははるか昔(?)で、建物や教室も新しく変わってしまったのでまったくどんなところかわかりません。近いうちに下見に行ってきます。

日時ですが、11月祭の期間中4日間連続というのはたいへんなので

11月22日・23日の午前10時~午後4時とさせていただきました。

内容については以前にも書きましたが医療現場のロールプレイングをする予定です。もちろんそれ以外にもまだまだ対応可能なので、身近な医療問題についてのミニレクチャーや、心肺蘇生のトレーニングなども検討中です(心肺蘇生の練習用の人形やAEDのトレーニングキットを用意します)。ご意見がありましたらコメントを残していただくか、info@kyoto-wakateishi.comまでお願いします。

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